Formularze do pobrania

1.	Wyznaczenie opiekuna usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych z pieczy zastępczej.pdf
2.	Wyznaczenie opiekuna usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych z innych ośrodków.pdf
3.	Wniosek i oświadczenie o odstąpienie od ustalenia opłaty za pobyt dzieci w pieczy zastępczej.pdf
4.	Wniosek i oświadczenie o umorzenie, odroczenie terminu płatności lub rozłożenie na raty należności wynikających z nieregulowania opłat za pobyt dziecka w pieczy zastępczej.pdf
5.	Wniosek o odstąpienie od zwrotu za pobyt dzieci w pieczy zastępczej.pdf
6.	Indywidualny Program Usamodzielnienia dla osób opuszczających pieczę zastępczą.pdf
7.	Indywidualny Program Usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych z innych ośrodków.pdf
8.	Weryfikacja Indywidualnego Programu Usamodzielnienia.pdf

I. Formularze ogólne

1.	RODO – Informacja dla wnioskodawcy.pdf
2.	Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły.pdf
3.	Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej.pdf
4.	Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf
5.	Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania.pdf
6.	Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę.pdf
7.	Oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych.pdf
8.	Oświadczenie lub zaświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
9.	Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
10.	Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną dotyczące przebywania za granicą.pdf
11.	Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną uniwersalne.pdf

II. Zasiłek rodzinny – formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

1.	Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
2.	Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
3.	Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
4.	Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
5.	Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
6.	Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf
7.	Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf

III. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe) – formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1.	Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
2.	Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
3.	Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
4.	Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
5.	Zaświadczenie lekarskie wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka.pdf

IV. Zasiłek pielęgnacyjny

1.	Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.pdf

V. Specjalny zasiłek opiekuńczy – formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

1.	Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.pdf
2.	Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.pdf
3.	Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
4.	Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
5.	Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf

VI. Świadczenie pielęgnacyjne – formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1.	Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. (wzór wniosku obowiązujący do 31 grudnia 2023 r.).pdf
2.	Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.).pdf
3.	Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (wzór załącznika do wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.).pdf

VII. Świadczenie rodzicielskie – formularz dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1.	Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego.pdf

VIII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za życiem”

1.	Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.pdf
2.	Zaświadczenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii.pdf

IX. Świadczenie „Kielecki Bon Żłobkowy”

1.	Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pieniężnego „Kielecki Bon Żłobkowy”.pdf
2.	Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym rok szkolny, na który ustalane jest prawo do „Kieleckiego Bonu Żłobkowego”.pdf
3.	Zaświadczenia o możliwości objęcia dziecka opieką.pdf
4.	Zaświadczenie o objęciu dziecka opieką w żłobku/klubie dziecięcym.pdf

1.	Klauzula informacyjna – Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności.pdf
2.	Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności – dzieci.pdf
3.	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – dzieci.pdf
4.	Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – po 16. roku życia.pdf
5.	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – po 16. roku życia.pdf
6.	Wniosek o wydanie: legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności/duplikatu legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/ duplikatu legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności.pdf
7.	Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania – dzieci.pdf
8.	Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania – dorośli.pdf
9.	Oświadczenie o miejscu pobytu stałego.pdf
10.	Oświadczenie o miejscu pobytu stałego – przedstawiciel ustawowy.pdf
11.	Oświadczenie o pobycie czasowym – dzieci.pdf
12.	Oświadczenie o pobycie czasowym – dorośli.pdf
13.	Wniosek o wydanie karty parkingowej.pdf
14.	Oświadczenie – weryfikacja uprawnień do karty parkingowej.pdf
15.	Wniosek o wydanie orzeczenia dla obywatela Ukrainy poniżej 16-go roku życia
16.	Zaświadczenie o stanie zdrowia dla obywatela Ukrainy poniżej 16-go roku życia
17.	Informacja dla obywateli Ukrainy
18.	Oświadczenie o miejscu pobytu dla obywateli Ukrainy
19.	Oświadczenie o miejscu pobytu stałego dla obywateli Ukrainy
20.	Wniosek o wydanie orzeczenia dla obywatela Ukrainy powyżej 16-go roku życia.pdf
21.	Zaświadczenie o stanie zdrowia dla obywatela Ukrainy powyżej 16-go roku życia.pdf
22.	Informacja dla obywateli Ukrainy.pdf
23.	Oświadczenie o miejscu pobytu dla obywateli Ukrainy.pdf
24.	Oświadczenie o miejscu pobytu stałego dla obywateli Ukrainy.pdf
25.	Wniosek o wydanie legitymacji dla obywateli Ukrainy.pdf
26.	Wniosek o wydanie karty parkingowej dla obywatela Ukrainy.pdf

I. Rehabilitacja zawodowa

1.	RODO – klauzula informacyjna.pdf
2.	Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej.pdf
3.	Załączniki do wniosku – rozpoczęcie działalności.pdf
4.	Załączniki do wniosku – wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.pdf
5.	Oświadczenie.pdf
6.	Oświadczenie małżonka.pdf
7.	Oświadczenie poręczenia zwrotu środków przez osobę fizyczną.pdf
8.	Wniosek o zwrot kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.pdf
9.	Wykaz załączników.pdf
10.	Dodatkowe informacje do wniosku.pdf
11.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf
12.	Informacja o otrzymanej pomocy de minimis.pdf
13.	Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część I).pdf
14.	Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część II).pdf
15.	Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część III).pdf
16.	Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część IV).pdf
17.	Charakterystyka stanowiska pracy wykonywanej przez pracownika niepełnosprawnego oraz dane dotyczące kwalifikacji, umiejętności oraz zakresu obowiązków wykonywanych przez pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy.pdf
18.	Oświadczenie o sytuacji majątkowej i zobowiązaniach Wnioskodawcy (nie dotyczy osób prawnych).doc
19.	Klauzula informacyjna o zasadach przetwarzania danych osobowych – RODO.pdf
20.	Wykaz załączników wymaganych do wniosku Wn-KZ.pdf

 II. Rehabilitacja społeczna

1.	RODO – klauzula informacyjna.pdf
2.	Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.pdf
3.	Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny.pdf
5.	Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
6.	Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
7.	Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
8.	Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.pdf
9.	Załącznik nr 2 – Zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty dla celów związanych  z ubieganiem się przez osobę z niepełnosprawnością w MOPR w Kielcach o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków PFRON.pdf
10.	Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.pdf
11.	Załączniki do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki ortopedyczne.pdf
12.	Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
13.	Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
14.	Wniosek o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza przewodnika.pdf
15.	Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki.pdf

III. Program wyrównywania różnic między regionami III

1.	RODO – klauzula informacyjna.pdf
2.	Wniosek – obszar B.pdf
3.	Wniosek – obszar B.docx
4.	Wniosek – obszar C.pdf
5.	Wniosek – obszar C.docx
6.	Wniosek – obszar D.pdf
7.	Wniosek – obszar D.docx
8.	Wniosek – obszar F.pdf
9.	Wniosek – obszar F.docx
10.	Informacja o udzielonej pomocy de minimis w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe.pdf
11.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf

 IV. Program „Aktywny samorząd”

Obszar A1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu ruchu)

1. Wniosek AS A1
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 4a – A1 Zaświadczenie lekarskie – narząd ruchu
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar A Zadanie 1

Obszar A2 i A3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu ruchu, dysfunkcja narządu słuchu)

1. wniosek AS A2 i A3
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 4a – A2 Zaświadczenie lekarskie – narząd ruchu
6. załącznik nr 4b  –  A3 Oświadczenie dot. tłumacza migowego – narząd słuchu
7. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
8. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
9. Lista załączników Obszar A Zadanie 2 i 3

Obszar A4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (narząd słuchu)

1. wniosek AS A4
2. załącznik nr 1- Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 4c – Zaświadczenie lekarskie- narząd słuchu
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar A Zadanie 4

Obszar B1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu wzroku i ruchu)

1. wniosek AS B1
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik 5a – B1 zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia, gdy przyczyną wydania orzeczenia o niepełnosprawności nie jest dysfunkcja narządu wzroku)
6. załącznik 5b – B1 zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia – dla osoby niewidomej)
7. załącznik 5c – B1 zaświadczenie lekarskie (dotyczy osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności , gdy przyczyną wydania orzeczenia o niepełnosprawności nie jest dysfunkcja narządu wzroku oraz osób niewidomych wnioskujących o dofinansowanie do zakupu urządzeń brajlowskich)
8. załącznik 5d – B1 zaświadczenie lekarskie (narząd ruchu)
9. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
10. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
11. Lista załączników Obszar B Zadanie 1

Obszar B2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego

1. wniosek AS B2
2. załącznik nr 1- Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
6. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
7. Lista załączników Obszar B Zadanie 2

Obszar B3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu wzroku)

1. wniosek AS B3
2. załącznik nr 1- Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik 6 – B3 zaświadczenie lekarskie (dotyczy osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, gdy dysfunkcja narządu wzroku nie jest przyczyną wydania orzeczenia o niepełnosprawności)
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar B Zadanie 3

Obszar B4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu słuchu)

1. wniosek AS B4
2. załącznik nr 1- Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik 7 – B4 zaświadczenie lekarskie (dotyczy osób, których dysfunkcja narządu słuchu nie jest przyczyną wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności oraz osób do 16 roku życia)
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar B Zadanie 4

Obszar B5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego

1. wniosek AS B5
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
6. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
7. Lista załączników Obszar B Zadanie 5

Obszar C1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

1. wniosek AS C1
2. załącznik nr 1- Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 8a – C1 Zaświadczenie lekarskie
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 1

 Obszar C2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

1. wniosek AS C2
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
6. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
7. Lista załączników Obszar C Zadanie 2

 Obszar C3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

1. wniosek AS C3
2. załącznik nr 1- Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 8b – C3 Zaświadczenie lekarskie
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. Załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 3

Obszar C4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

1. wniosek AS C4
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 8b – C4 Zaświadczenie lekarskie
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 4

 Obszar C5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

1. wniosek AS C5
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Klauzula  informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 8c – C5 Zaświadczenie lekarskie
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 5

 Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

1. wniosek AS D
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
3. załącznik nr 2  – Klauzula informacyjna RODO
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Pełnomocnika
5. załącznik nr 9 – Zaświadczenie wydane przez żłobek/przedszkole
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar D

 Aktywny Samorząd 2023 – Moduł II

Wnioski Aktywny Samorząd 2023 Moduł II

1. wniosek Moduł II AS 2023
2. załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna RODO
3. załącznik nr 2 – Zaświadczenie z uczelni
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie Wnioskodawcy
5. załącznik nr 4 – Zaświadczenie od pracodawcy – fakultatywnie
6. oświadczenie – wzór
7. załącznik – prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników do wniosku Moduł II AS 2023

V. Program „Zajęcia klubowe w WTZ”

1.	Wniosek o przyznanie dofinansowania na prowadzenia zajęć klubowych w ramach programu „Zajęcia klubowe w WTZ”.pdf

VI. Program „Pomoc obywatelom Ukrainy z niepełnosprawnością” – Moduł I

1.	Wniosek o świadczenie w ramach modułu I programu „Pomoc obywatelom Ukrainy z niepełnosprawnością” – w języku polskim.docx
2.	Wniosek o świadczenie w ramach modułu I programu „Pomoc obywatelom Ukrainy z niepełnosprawnością” – wzór pomocniczy w języku ukraińskim.docx
3.	oświadczenie.docx
4.	klauzula informacyjna.pdf

1.	Umowa o ponoszenie odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej.pdf
2.	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia.pdf
3.	Zaświadczenie lekarza psychiatry.pdf

1.	FA-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.pdf
2.	FA-1Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, pdf
2.	ZFA-03 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
4.	ZFA-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy — oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS.pdf
5.	ZFA-05 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy.pdf
6.	ZFA-06 Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
7.	Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny.pdf
8.	Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy.pdf
9.	Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
10.	Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
11.	Zaświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub do szkoły wyższej.pdf

1.	Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego + deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego.pdf
2.	Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
3.	Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach.pdf

1.	Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego.pdf

1.	KDR – Wniosek o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu.pdf
2.	KDR – Wniosek o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu strony 3-4.pdf
3.	ZKDR-01 – Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej.pdf
4.	ZKDR-02 – Oświadczenie o pozostawieniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym rodzinnym domu dziecka.pdf
5.	ZKDR-03 – Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej.pdf
6.	ZKDR-04 – Informacja o osobach, które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną na swoich urządzeniach mobilnych.pdf
7	ZKDR-05 – Oświadczenie dotyczące zawarcia związku małżeńskiego.pdf

1.	Wniosek “Czyste powietrze”.pdf

1.	Wniosek – Dodatek osłonowy.pdf