Formularze do pobrania

Home / Formy pomocy / Formularze do pobrania

 

Zamieszczone formularze, po wydrukowaniu i wypełnieniu należy złożyć osobiście w MOPR w Kielcach.
UWAGA! Prosimy nie przesyłać wniosków na e-mail!

 

I. Formularze ogólne

1. RODO – Informacja dla wnioskodawcy.pdf
2. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły.pdf
3. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej.pdf
4. Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf
5. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania.pdf
6. Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę.pdf
7. Oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych.pdf
8. Oświadczenie lub zaświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
9. Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
10. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną dotyczące przebywania za granicą.pdf
11. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną uniwersalne.pdf

II. Zasiłek rodzinny – formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.).pdf
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
5. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf
7. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf

III. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe) – formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.).pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
4. Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
5. Zaświadczenie lekarskie wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka.pdf

IV. Zasiłek pielęgnacyjny

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.pdf

V. Specjalny zasiłek opiekuńczy – formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.pdf
2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.).pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
4. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf

VI. Świadczenie pielęgnacyjne – formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.pdf
2. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf

VII. Świadczenie rodzicielskie – formularz dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego.pdf

VIII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za życiem”

1. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za życiem”.pdf
2. Zaświadczenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii.pdf 

IX. Świadczenie „Kielecki Bon Żłobkowy”

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pieniężnego „Kielecki Bon Żłobkowy”.pdf
2. Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym rok szkolny, na który ustalane jest prawo do „Kieleckiego Bonu Żłobkowego”.pdf
3. Zaświadczenia o możliwości objęcia dziecka opieką.pdf
4. Zaświadczenie o objęciu dziecka opieką w żłobku/klubie dziecięcym.pdf

 

1. Klauzula informacyjna – Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności.pdf
2. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności – dzieci.pdf
3. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – dzieci.pdf
4. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – po 16. roku życia.pdf
5. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – po 16. roku życia.pdf
6. Wniosek o wydanie: legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności/duplikatu legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/ duplikatu legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności.pdf
7. Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania – dzieci.pdf
8. Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania – dorośli.pdf
9. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego.pdf
10. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego – przedstawiciel ustawowy.pdf
11. Oświadczenie o pobycie czasowym – dzieci.pdf
12. Oświadczenie o pobycie czasowym – dorośli.pdf
13. Wniosek o wydanie karty parkingowej.pdf
14. Oświadczenie – weryfikacja uprawnień do karty parkingowej.pdf
15. Wniosek o wydanie orzeczenia dla obywatela Ukrainy poniżej 16-go roku życia
16. Zaświadczenie o stanie zdrowia dla obywatela Ukrainy poniżej 16-go roku życia
17. Informacja dla obywateli Ukrainy
18. Oświadczenie o miejscu pobytu dla obywateli Ukrainy
19. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego dla obywateli Ukrainy
20. Wniosek o wydanie orzeczenia dla obywatela Ukrainy powyżej 16-go roku życia.pdf
21. Zaświadczenie o stanie zdrowia dla obywatela Ukrainy powyżej 16-go roku życia.pdf
22. Informacja dla obywateli Ukrainy.pdf
23. Oświadczenie o miejscu pobytu dla obywateli Ukrainy.pdf
24. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego dla obywateli Ukrainy.pdf
25. Wniosek o wydanie legitymacji dla obywateli Ukrainy.pdf
26. Wniosek o wydanie karty parkingowej dla obywatela Ukrainy.pdf

I. Rehabilitacja zawodowa

1. RODO – klauzula informacyjna.pdf
2. Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej.pdf
3. Załączniki do wniosku – rozpoczęcie działalności.pdf
4. Załączniki do wniosku – wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.pdf
5. Oświadczenie.pdf
6. Oświadczenie małżonka.pdf
7. Oświadczenie poręczenia zwrotu środków przez osobę fizyczną.pdf
8. Wniosek o zwrot kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.pdf
9. Wykaz załączników.pdf
10. Dodatkowe informacje do wniosku.pdf
11. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf
12. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis.pdf
13. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (część I).pdf
14. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (część III).pdf
15. Charakterystyka stanowiska pracy wykonywanej przez pracownika niepełnosprawnego oraz dane dotyczące kwalifikacji, umiejętności oraz zakresu obowiązków wykonywanych przez pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy.pdf
16. Wykaz załączników.pdf

 II. Rehabilitacja społeczna

1. RODO – klauzula informacyjna.pdf
2. Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.pdf
3. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny.pdf
4. Załącznik do wniosku w turnusie rehabilitacyjnym.pdf
5. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
6. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
7. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
8. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny.pdf
9. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych.pdf
10. Załącznik 1. Oświadczenie.pdf
11. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.pdf
12. Załączniki do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki ortopedyczne.pdf
13. Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
14. Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
15. Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki.pdf
16. Wniosek o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza przewodnika.pdf

III. Program wyrównywania różnic między regionami III

1. RODO – klauzula informacyjna.pdf
2. Wniosek – obszar B.pdf                                                                                                               
3. Wniosek – obszar C.pdf
4. Wniosek – obszar D.pdf

 IV. Program „Aktywny samorząd”

Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym:

1. Obszar A – likwidacja bariery transportowej

ZADANIE 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu ruchu) 

1. Wniosek AS A1 (P)
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 4a – A1 zaświadczenie lekarskie – narząd ruchu
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar A Zadanie 1

ZADANIE 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu ruchu)

1. Wniosek AS A2 (P)
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 4a – A2 zaświadczenie lekarskie – narząd ruchu
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar A Zadanie 1

ZADANIE 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu słuchu)

1. Wniosek AS A3 (P)
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 4b – Oświadczenie
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar A Zadanie 3

ZADANIE 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (narząd słuchu)

1. Wniosek AS A4 (P)
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 4c – zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu) 
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar A Zadanie 4

2. Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym

ZADANIE 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu wzroku i ruchu)

1. Wniosek AS B1
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3 – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 5 a – B1 zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia – wzrok)
6. załącznik nr 5 b – B1 zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia – dla osoby niewidomej)
7. załącznik nr 5 c – B1 zaświadczenie lekarskie (po 16 roku życia – wzrok) 
8. załącznik nr 5 d – B1 zaświadczenie lekarskie (narząd ruchu)
9. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
10. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
11. Lista załączników Obszar B Zadanie 1

ZADANIE 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego

1. Wniosek AS B2
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
6. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
7. Lista załączników Obszar B Zadanie 2

ZADANIE 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu wzroku)

1. Wniosek AS B3
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 6 – B3 zaświadczenie lekarskie (narząd wzroku)
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar B Zadanie 3

ZADANIE 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu słuchu)

1. Wniosek AS B4
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 7 – B4 zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar B Zadanie 4

ZADANIE 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego

1. Wniosek AS B5
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
6. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
7. Lista załączników Obszar B Zadanie 5

3. Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

ZADANIE 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

1. Wniosek AS C1
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 8a – C1 zaświadczenie lekarskie 
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 1

ZADANIE 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

1. Wniosek AS C2
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
6. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
7. Lista załączników Obszar C Zadanie 2

ZADANIE 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

1. Wniosek AS C3
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 8b – C3 zaświadczenie lekarskie 
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 3

ZADANIE 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

1. Wniosek AS C4
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 8b – C4 – zaświadczenie lekarskie 
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 4

ZADANIE 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

1. Wniosek AS C5
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 8c – C5 – zaświadczenie lekarskie 
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar C Zadanie 5

4. Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

1. Wniosek AS D
2. załącznik nr 1 – Oświadczenie wnioskodawcy
3. załącznik nr 2 – Obowiązek informacyjny
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie pełnomocnika
5. załącznik nr 9 – Zaświadczenie wydane przez żłobek/przedszkole
6. załącznik nr 10 – Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
7. załącznik nr 11 – Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Obszar D

Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi

1. Wniosek AS MII
2. załącznik nr 1 – Obowiązek informacyjny
3. załącznik nr 2 – Zaświadczenie uczelni
4. załącznik nr 3  – Oświadczenie wnioskodawcy
5. załącznik nr 4 – Zaświadczenie pracodawcy – fakultatywnie
6. Oświadczenie – wzór
7. Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
8. Lista załączników Moduł II – semestr letni

V. Program „Zajęcia klubowe w WTZ”

1. Wniosek o przyznanie dofinansowania na prowadzenia zajęć klubowych w ramach programu „Zajęcia klubowe w WTZ”.pdf

VI. Program „Pomoc obywatelom Ukrainy z niepełnosprawnością” – Moduł I

1.
2.
3.
4.
1. FA-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.pdf
2. FA-1Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, pdf
2. ZFA-03 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
4. ZFA-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy — oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS.pdf
5. ZFA-05 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy.pdf
6. ZFA-06 Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
7. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny.pdf
8. Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy.pdf
9. Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
10. Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
11. Zaświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub do szkoły wyższej.pdf
Skip to content