Formularze do pobrania

Strona główna / Formy pomocy / Formularze do pobrania

Zamieszczone formularze, po wydrukowaniu i wypełnieniu należy złożyć osobiście w MOPR w Kielcach.
UWAGA! Prosimy nie przesyłać wniosków na e-mail!

I. Formularze ogólne

1. RODO – Informacja dla wnioskodawcy.pdf
2. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły.pdf
3. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej.pdf
4. Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf
5. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania.pdf
6. Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę.pdf
7. Oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych.pdf
8. Oświadczenie lub zaświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
9. Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
10. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną dotyczące przebywania za granicą.pdf
11. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną uniwersalne.pdf

II. Zasiłek rodzinny

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
5. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf
7. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf

III. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe)

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
4. Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
5. Zaświadczenie lekarskie wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka.pdf

IV. Zasiłek pielęgnacyjny

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.pdf

V. Specjalny zasiłek opiekuńczy

1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.pdf
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
5. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf

VI. Świadczenie pielęgnacyjne

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. (wzór wniosku obowiązujący do 31 grudnia 2023 r.).pdf
2. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.).pdf
3. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (wzór załącznika do wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.).pdf

VII. Świadczenie rodzicielskie

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego.pdf
2. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (załącznik).pdf
3. Zaświadczenie o pobycie w szpitalu dziecka przedwcześnie urodzonego lub dziecka urodzonego w terminie, ale wymagającego hospitalizacji.pdf

VIII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za życiem”

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.pdf
2. Zaświadczenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii.pdf 

1. Klauzula informacyjna – Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności.pdf
2. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności – dzieci.pdf
3. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – dzieci.pdf
4. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – po 16. roku życia.pdf
5. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – po 16. roku życia.pdf
6. Wniosek o wydanie: legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności/duplikatu legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/ duplikatu legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności.pdf
7. Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania – dzieci.pdf
8. Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania – dorośli.pdf
9. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego.pdf
10. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego – przedstawiciel ustawowy.pdf
11. Oświadczenie o pobycie czasowym – dzieci.pdf
12. Oświadczenie o pobycie czasowym – dorośli.pdf
13. Wniosek o wydanie karty parkingowej.pdf
14. Oświadczenie – weryfikacja uprawnień do karty parkingowej.pdf
15. Wniosek o wydanie orzeczenia dla obywatela Ukrainy poniżej 16-go roku życia
16. Zaświadczenie o stanie zdrowia dla obywatela Ukrainy poniżej 16-go roku życia
17. Informacja dla obywateli Ukrainy
18. Oświadczenie o miejscu pobytu dla obywateli Ukrainy
19. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego dla obywateli Ukrainy
20. Wniosek o wydanie orzeczenia dla obywatela Ukrainy powyżej 16-go roku życia.pdf
21. Zaświadczenie o stanie zdrowia dla obywatela Ukrainy powyżej 16-go roku życia.pdf
22. Informacja dla obywateli Ukrainy.pdf
23. Oświadczenie o miejscu pobytu dla obywateli Ukrainy.pdf
24. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego dla obywateli Ukrainy.pdf
25. Wniosek o wydanie legitymacji dla obywateli Ukrainy.pdf
26. Wniosek o wydanie karty parkingowej dla obywatela Ukrainy.pdf

I. Rehabilitacja zawodowa

1. Przyznawanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej

1. Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej.pdf
2. RODO – klauzula informacyjna.pdf
3. Oświadczenie małżonka.pdf
4. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis.pdf
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf
6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – dotyczy przedsiębiorców wykonujących usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym.pdf
7. Lista załączników do wniosku – rozpoczęcie działalności gospodarczej.pdf

2. Dokonywanie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

1. Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.pdf
2. RODO – klauzula informacyjna.pdf
3. Dodatkowe informacje do wniosku Wn-W o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.pdf
4. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis.pdf
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf
6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – dotyczy przedsiębiorców wykonujących usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym.pdf
7. Lista załączników do wniosku – refundacja kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.pdf

3. Zwrot wydatków na instrumenty i usługi rynku pracy na rzecz osób niepełnosprawnych poszukujących pracy i niepozostających w zatrudnieniu/staże, przygotowanie zawodowe, prace interwencyjne

1. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część I).pdf
2. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część II).pdf
3. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część III).pdf
4. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (Część IV).pdf
5. Charakterystyka stanowiska pracy wykonywanej przez pracownika niepełnosprawnego oraz dane dotyczące kwalifikacji, umiejętności oraz zakresu obowiązków wykonywanych przez pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy.pdf
6. Oświadczenie o sytuacji majątkowej i zobowiązaniach Wnioskodawcy (nie dotyczy osób prawnych).doc
7. RODO – klauzula informacyjna.pdf
8. Wykaz załączników wymaganych do wniosku Wn-KZ.pdf
9. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis.pdf
10. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf
11. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – dotyczy przedsiębiorców wykonujących usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym.pdf

 II. Rehabilitacja społeczna

1. Dofinansowanie kosztów uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.pdf
2. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny.pdf
3. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
4. Załącznik nr 2 – Sytuacja społeczna osoby niepełnosprawnej i jej potrzeby w zakresie rozwijania umiejętności społecznych.pdf
5. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o pobieraniu nauki i niewykonywaniu pracy.pdf
6.  Załącznik nr 4 – Oświadczenie o nieubieganiu się o środki PFRON w innym powiecie.pdf
7. Informacja o wyborze turnusu rehabilitacyjnego (wymagana po przyznaniu dofinansowania).pdf
8. Informacja o stanie zdrowia (do przedłożenia na turnusie rehabilitacyjnym, na którym przewidziano zabiegi fizjoterapeutyczne).pdf
9. Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
10. Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf

2. Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Likwidacja barier architektonicznych:

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Zaświadczenie od lekarza specjalisty.pdf
4. Załącznik nr 3 – Wykaz planowanych przedsięwzięć.pdf
5. Załącznik nr 4 – Oświadczenie o nieubieganiu się o środki PFRON w innym powiecie.pdf
6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na warunki dofinansowania i posiadaniu wymaganego udziału własnego.pdf
7. Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
8. Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf

Likwidacja barier w komunikowaniu się:

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Zaświadczenie od lekarza specjalisty.pdf
4. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o nieubieganiu się o środki PFRON w innym powiecie.pdf
5. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na warunki dofinansowania i posiadaniu wymaganego udziału własnego.pdf
6. Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
7. Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf

Likwidacja barier technicznych:

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Zaświadczenie od lekarza specjalisty, lekarza rodzinnego POZ.pdf
4. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o nieubieganiu się o środki PFRON w innym powiecie.pdf
5. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na warunki dofinansowania i posiadaniu wymaganego udziału własnego.pdf
6. Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
7. Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf

3. Sprzęt rehabilitacyjny dla instytucji

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Oświadczenia.pdf
4. Załącznik nr 3 – Oświadczenia.pdf
5. Załącznik nr 4 – Informacja o otrzymanej pomocy de minimis w okresie obejmującym 3 lata poprzedzające dzień złożenia wniosku.pdf
6. Załącznik nr 5 – Formularz informacji de minimis.pdf
7. Załącznik nr 6 – Formularz informacji de minimis – ogólny interes gospodarczy.pdf

4. Sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

1. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty dla celów związanych z ubieganiem się przez osobę z niepełnosprawnością w MOPR w Kielcach o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków PFRON.pdf
4. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o nieubieganiu się o środki PFRON w innym powiecie.pdf
5. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na warunki dofinansowania i posiadaniu wymaganego udziału własnego.pdf
6. Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
7. Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf

5. Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

1. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o nieubieganiu się o środki PFRON w innym powiecie.pdf
4. Załączniki do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.pdf
5. Pełnomocnictwo do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf
6. Odwołanie pełnomocnictwa do dokonywania na rzecz mocodawcy wszystkich czynności związanych z wnioskiem o dofinansowanie złożonym w systemie SOW.pdf

6. Sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Oświadczenia.pdf

7. Dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika

1. Wniosek o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza przewodnika.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.pdf
4. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o nieubieganiu się o środki PFRON w innym powiecie.pdf

III. Programy celowe

1. Program wyrównywania różnic między regionami III

1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – w ogólnym interesie gospodarczym.pdf
3. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis za okres obejmujący 3 lata poprzedzające dzień złożenia wniosku.pdf
4. Klauzula informacyjna – dotycząca środków PFRON.pdf
5. Wniosek – obszar B.pdf
6. Wniosek – obszar C.pdf
7. Wniosek – obszar D.pdf
8. Wniosek – obszar F.pdf

2. Program „Aktywny samorząd”

 Aktywny Samorząd 2026 – Moduł I

Obszar A1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu ruchu)

Obszar A2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu ruchu)

Obszar A3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu słuchu)

Obszar A4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (narząd słuchu)

Obszar B1 –  pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu wzroku i dysfunkcja obu kończyn górnych)

Obszar B2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego

Obszar B3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu wzroku)

Obszar B4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu słuchu)

Obszar B5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego

Obszar C1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Obszar C2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Obszar C3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Obszar C4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Obszar C5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Obszar C6 – pomoc w zakupie manualnego wózka multipozycyjnego lub jego niezbędnego wyposażenia

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Aktywny Samorząd 2026 – Moduł II

Wnioski Aktywny Samorząd 2026 Moduł II

 Aktywny Samorząd 2026 – Moduł III

Wnioski Aktywny Samorząd 2026 Moduł III

Zadanie 1 – pomoc w zamianie architektonicznie niedostępnego mieszkania na mieszkanie spełniające indywidualne kryterium dostępności, znajdujące się w lokalizacji umożliwiającej samodzielne opuszczenie budynku, aż do poziomu zero przed budynkiem.

Zadanie 2 – pomoc w wynajęciu samodzielnego mieszkania, które spełnia indywidualne kryterium dostępności.

3. Program „Aktywny samorząd” – Obszar E

1. Wniosek „M-I” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd” Moduł I – dodatek na opłaty za energię elektryczną Obszar E.pdf
2. Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna dotycząca środków PFRON.pdf
3. Załącznik nr 2 – Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia zdrowotnego.pdf
4. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o niekorzystaniu u innego realizatora.pdf
5. Pełnomocnictwo w formie pisemnej zwykłej.pdf
6. Odwołanie pełnomocnictwa w formie pisemnej zwykłej.pdf

4. Program „Zajęcia klubowe w WTZ”

1. Wniosek o przyznanie dofinansowania na prowadzenia zajęć klubowych w ramach programu „Zajęcia klubowe w WTZ”.pdf

Klauzula informacyjna RODO – Informacje o przetwarzaniu danych osobowych w związku ze złożeniem wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

1. FA-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.pdf
2. FA-1Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, pdf
2. ZFA-03 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.pdf
4. ZFA-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy — oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS.pdf
5. ZFA-05 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy.pdf
6. ZFA-06 Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
7. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny.pdf
8. Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy.pdf
9. Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
10. Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
11. Zaświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub do szkoły wyższej.pdf