Formularze do pobrania

Home / Formy pomocy / Formularze do pobrania

Zamieszczone formularze, po wydrukowaniu i wypełnieniu należy złożyć osobiście w MOPR w Kielcach.
UWAGA! Prosimy nie przesyłać wniosków na e-mail!

 

I. Formularze ogólne

1. RODO – Informacja dla wnioskodawcy.pdf
2. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły.pdf
3. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej.pdf
4. Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf
5. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania.pdf
6. Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę.pdf
7. Oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych.pdf
8. Oświadczenie lub zaświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
9. Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
10. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną dotyczące przebywania za granicą.pdf
11. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną uniwersalne.pdf

II. Świadczenie wychowawcze – formularze na nowy okres, rozpoczynający się 1 października

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego.pdf
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego.pdf
3. Oświadczenie o wysokości dochodów.pdf

III. Zasiłek rodzinny – formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.).pdf
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
5. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.pdf
6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf
7. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.pdf

IV. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe) – formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.).pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
4. Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.pdf
5. Zaświadczenie lekarskie wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka.pdf

V. Zasiłek pielęgnacyjny

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.pdf

VI. Specjalny zasiłek opiekuńczy – formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.pdf
2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.).pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.pdf
4. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf

VII. Świadczenie pielęgnacyjne – formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.pdf
2. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.pdf

VIII. Świadczenie rodzicielskie – formularz dla osób, które złożą wniosek po 31 października

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego.pdf                                                 

IX. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za Życiem”

1. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za Życiem”.pdf
2. Zaświadczenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii.pdf 

X. Świadczenia „Dobry Start”

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia „Dobry Start”.pdf
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia „Dobry Start”.pdf

I. Rehabilitacja zawodowa

1. RODO – klauzula informacyjna.pdf
2. Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej.pdf
3. Załączniki do wniosku – rozpoczęcie działalności.pdf
4. Załączniki do wniosku – wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.pdf
5. Oświadczenie.pdf
6. Oświadczenie małżonka.pdf
7. Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej – cz. I.pdf
8. Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej – cz. II.pdf
9. Wykaz załączników.pdf
10. Dodatkowe informacje do wniosku.pdf
11. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.pdf
12. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis.pdf
13. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (część I).pdf
14. Wn-KZ Wniosek o zwrot dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (część III).pdf
15. Charakterystyka stanowiska pracy wykonywanej przez pracownika niepełnosprawnego oraz dane dotyczące kwalifikacji, umiejętności oraz zakresu obowiązków wykonywanych przez pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy.pdf
16. Wykaz załączników.pdf

 II. Rehabilitacja społeczna

1. RODO – klauzula informacyjna.pdf
2. Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.pdf
3. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny.pdf
4. Załącznik do wniosku w turnusie rehabilitacyjnym.pdf
5. Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych.pdf
6. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny.pdf
7. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych.pdf
8. Załącznik 1. Oświadczenie.pdf
9. Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.pdf
10. Załączniki do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki ortopedyczne.pdf
11. Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki.pdf

III. Program wyrównywania różnic między regionami III

1. RODO – klauzula informacyjna.pdf
2. Wniosek – obszar B.pdf                                                                                                               
3. Wniosek – obszar C.pdf
4. Wniosek – obszar D.pdf
5. Wniosek – obszar E.pdf
5. Wniosek – obszar F.pdf

 IV. Program „Aktywny samorząd”

Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym:

1. Obszar A – likwidacja bariery transportowej

ZADANIE 1

1. Zadanie 1 – wniosek – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu ruchu.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie.pdf

ZADANIE 2

1. Zadanie 2 – wniosek – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie.pdf

ZADANIE 3

1. Zadanie 3 – wniosek – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza migowego.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Oświadczenie o potrzebie wsparcia w formie usługi tłumacza migowego.pdf

ZADANIE 4

1. Zadanie 4 – wniosek – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu słuchu.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie.pdf

2. Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym

ZADANIE 1

1. Zadanie 1 – wniosek – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja ruchu.pdf
5. Załącznik nr 4 – zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja wzroku (do 16 r. ż.).pdf
6. Załącznik nr 4 – zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja wzroku (po 16 r. ż.).pdf

ZADANIE 2

1. Zadanie 2 – wniosek – dofinansowanie szkoleń w zakresie nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf

ZADANIE 3

1. Zadanie 3 – wniosek – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób umiarkowanym stopniem niepełnosprawności z dysfunkcją wzroku.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja wzroku.pdf

ZADANIE 4

1. Zadanie 4 – wniosek – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowani, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16. roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja słuchu.pdf

ZADANIE 5

1. Zadanie 5 – wniosek – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach realizacji programu.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf

3. Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

ZADANIE 1
pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności
( do 16 roku życia ) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym. 

1. Zadanie 1 – wniosek – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie.pdf
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie o uzyskaniu,nieuzyskaniu dofinansowania ,refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel wskazany we wniosku o dofinansowanie.pdf

ZADANIE 2

1. Zadanie 2 – wniosek – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 4 – oświadczenie o uzyskaniu,nieuzyskaniu dofinansowania ,refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel wskazany we wniosku o dofinansowanie.pdf

ZADANIE 3

1. Zadanie 3 – wniosek – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy, co najmniej na III poziomie jakości.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie.pdf
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie o uzyskaniu,nieuzyskaniu dofinansowania ,refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel wskazany we wniosku o dofinansowanie.pdf

ZADANIE 4

1. Zadanie 4 – wniosek – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości).pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie.pdf
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie o uzyskaniu,nieuzyskaniu dofinansowania ,refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel wskazany we wniosku o dofinansowanie.pdf

ZADANIE 5

1. Zadanie 5 – wniosek – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie.pdf
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie o uzyskaniu,nieuzyskaniu dofinansowania ,refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel wskazany we wniosku o dofinansowanie.pdf

4. Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

1. Obszar D – wniosek – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf

Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym poprzez dofinansowanie kosztów edukacji

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd”.pdf
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów.pdf
3. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.pdf
4. Załącznik nr 3 – zaświadczenie.pdf
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie o nie ubieganiu się w bieżącym roku odrębnym wnioskiem o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, za pośrednictwem innego realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) niż właściwego dla mojego miejsca zamieszkania.pdf

V. Program „Zajęcia klubowe w WTZ”

1. Wniosek o przyznanie dofinansowania na prowadzenia zajęć klubowych w ramach programu „Zajęcia klubowe w WTZ”.pdf
1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.pdf
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, pdf
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.).pdf
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy — oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS.pdf
5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy.pdf
6. Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
7. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny.pdf
8. Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów.pdf
9. Zaświadczenie o wysokości dochodu.pdf
10. Zaświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub do szkoły wyższej.pdf
Skip to content